Módulo 3 · Aula 6 de 6
Respostas Pupilares no PALS: avaliação neurológica
Por Carlos Felipe — Médico, CRMMG 105.721 · Publicado em 12 de abril de 2025
As respostas pupilares são parte da avaliação de disfunção neurológica ("D" do XABCDE) no PALS. Essa etapa é rápida e objetiva, e fornece informações vitais sobre perfusão cerebral, pressão intracraniana e integridade do tronco encefálico.
Onde entra a avaliação pupilar no PALS?
Durante o "D" do XABCDE, você deve avaliar a consciência (com AVDN) e respostas pupilares. Juntas, essas análises compõem o que chamamos de avaliação neurológica rápida e crítica.
Alterações pupilares podem ser o primeiro sinal de herniação cerebral ou hipertensão intracraniana.
O que avaliar nas pupilas?
A avaliação pupilar envolve três parâmetros principais:
| Parâmetro | O que observar | Significado clínico |
|---|---|---|
| Tamanho | Pupilas normais: 2–5 mm | Pupilas muito pequenas ou muito grandes podem indicar intoxicação, trauma ou herniação |
| Simetria | Pupilas devem ter o mesmo diâmetro | Anisocoria (>1 mm de diferença) pode indicar compressão cerebral unilateral |
| Reatividade à luz | Pupilas devem contrair-se rapidamente e de forma bilateral à luz | Pupilas fixas e dilatadas = sinal de gravidade neurológica |
##⚠️ Quando suspeitar de disfunção neurológica?
Alterações pupilares isoladas ou associadas a rebaixamento de consciência devem ser consideradas sinais de alerta:
- Pupilas midriáticas fixas bilaterais → herniação central
- Pupila unilateral dilatada e não reativa → herniação uncal
- Pupilas puntiformes reativas → possível intoxicação por opioide
- Pupilas miotônicas em contexto de hipoxia profunda ou encefalopatia
Relação com perfusão e oxigenação cerebral
As pupilas são um espelho da função neurológica e da perfusão cerebral. Reatividade preservada sugere tronco encefálico intacto, enquanto alterações indicam comprometimento neurológico severo, como:
- Hipoperfusão cerebral
- Lesão cerebral traumática
- Hipóxia profunda
- Acidose metabólica grave
- Hipoglicemia refratária
Dica clínica: combine com AVDN
A avaliação pupilar deve ser complementar à AVDN. Se uma criança:
- Está em "D" (responde apenas à dor) ou "N" (não responde)
E tem pupilas anormais
→ Trate como urgência neurológica até que se prove o contrário.
Conclusão
As respostas pupilares fazem parte essencial da etapa "Disfunção Neurológica" no XABCDE, sendo um marcador simples, rápido e poderoso de deterioração cerebral.
Avaliar pupilas salva tempo. E tempo, em neurologia, é cérebro.
Perguntas rápidas sobre respostas pupilares
Pupilas assimétricas em criança são sempre emergência?
Devem ser tratadas como sinal de alerta até prova em contrário. Anisocoria pode indicar hipertensão intracraniana, herniação cerebral ou lesão focal, e exige avaliação neurológica imediata associada ao nível de consciência.
O que significam pupilas puntiformes e não reativas?
Podem indicar intoxicação por opioides, lesão de tronco encefálico ou uso de determinadas medicações. Já pupilas midriáticas e fixas bilateralmente sugerem lesão cerebral grave ou hipóxia prolongada — ambos exigem intervenção urgente.
Em que etapa do XABCDE se avaliam as pupilas?
Na etapa D (Disfunção neurológica) da Avaliação Primária, junto com o nível de consciência (AVDN ou Glasgow) e sinais de lateralização motora, permitindo triagem neurológica rápida no atendimento inicial.
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