Módulo 5 · Aula 4 de 11

Criança treinando compressões torácicas em manequim de RCP ao lado de maleta de treinador de DEA

Ritmos Chocáveis vs Não Chocáveis no PALS: Guia Rápido

Palavras-chave: ritmos chocáveis, ritmos não chocáveis, fibrilação ventricular pediátrica, taquicardia ventricular sem pulso, assistolia, AESP, desfibrilação pediátrica, joules por kg, amiodarona pediátrica, algoritmo de PCR PALS

Resposta rápida: quais ritmos são chocáveis na PCR pediátrica?

Chocáveis: fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TVSP). Não chocáveis: assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP). Essa distinção define o próximo passo do algoritmo de parada cardiorrespiratória (PCR) do PALS: ritmos chocáveis recebem desfibrilação imediata; ritmos não chocáveis recebem epinefrina precoce, sem choque.

Por que essa distinção é o centro do algoritmo de PCR?

Assim que uma criança entra em parada cardiorrespiratória, a RCP de alta qualidade começa imediatamente e o monitor cardíaco/desfibrilador é conectado o quanto antes. A partir daí, todo o algoritmo se ramifica de acordo com o ritmo identificado:

Ritmo chocável (FV/TVSP): a prioridade é a desfibrilação, intercalada com ciclos de RCP.
Ritmo não chocável (assistolia/AESP): a prioridade é a RCP contínua + epinefrina precoce, sem perder tempo com choques que não têm indicação nesse ritmo.

Reconhecer o ritmo errado — ou hesitar diante do traçado — custa tempo, e tempo em PCR é diretamente proporcional a desfecho neurológico.

Fibrilação Ventricular (FV)

Atividade elétrica caótica e desorganizada, sem contração cardíaca eficaz. No monitor, aparece como um traçado irregular, sem complexos QRS identificáveis. É chocável.

Taquicardia Ventricular sem Pulso (TVSP)

Ritmo ventricular rápido e organizado, mas sem pulso palpável — ou seja, sem débito cardíaco eficaz. Diferencia-se da TV com pulso justamente pela ausência de perfusão. É chocável.

Assistolia

Ausência de qualquer atividade elétrica organizada — a clássica "linha reta" no monitor. Não é chocável. Confirme sempre que os eletrodos estão bem posicionados e o ganho do monitor está adequado antes de assumir assistolia verdadeira.

Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)

Existe atividade elétrica organizada no monitor (pode até parecer um ritmo normal), mas sem pulso palpável correspondente. Não é chocável. Na AESP, procurar e tratar a causa reversível é tão importante quanto a RCP — pense nos "6H e 5T" (hipóxia, hipovolemia, hidrogênio/acidose, hipo/hipercalemia, hipotermia, hipoglicemia; tensão no tórax por pneumotórax, tamponamento, tromboembolismo pulmonar, toxinas, trauma).

Dose de desfibrilação em pediatria

Tentativa	Energia
1ª desfibrilação	2 J/kg
2ª desfibrilação	4 J/kg
Desfibrilações seguintes	≥ 4 J/kg, até o máximo de 10 J/kg ou a dose máxima de adulto

Após cada choque, retome a RCP imediatamente, sem checar pulso ou ritmo — a reavaliação do ritmo ocorre apenas ao final do próximo ciclo de compressões (cerca de 2 minutos).

Antiarrítmicos em FV/TVSP refratária

Quando o ritmo chocável persiste após a segunda ou terceira desfibrilação, considere:

Amiodarona 5 mg/kg IV/IO em bolus — pode ser repetida até duas vezes em FV/TVSP refratária.
Lidocaína 1 mg/kg IV/IO como alternativa, especialmente onde a amiodarona não está disponível.

A administração deve ocorrer sem interromper as compressões torácicas, idealmente durante o ciclo de RCP em curso.

Perguntas rápidas sobre ritmos chocáveis e não chocáveis

Quando devo dar epinefrina em ritmo chocável?

Em FV/TVSP, a epinefrina (0,01 mg/kg IV/IO) entra após a segunda desfibrilação sem sucesso, e é repetida a cada 3–5 minutos. Em ritmos não chocáveis, ela entra o mais cedo possível, idealmente nos primeiros minutos de RCP. Veja o detalhamento em função da epinefrina na RCP.

AESP com frequência cardíaca normal no monitor significa que não é PCR?

Não. Se não há pulso palpável, é PCR — independente de o monitor mostrar um ritmo organizado. Essa é justamente a definição de AESP, e o erro de confiar apenas no traçado sem checar pulso é uma armadilha clínica comum.

O choque deve ser sincronizado na FV/TVSP?

Não. A desfibrilação em FV/TVSP é assíncrona (choque não sincronizado). A cardioversão sincronizada é usada em taquiarritmias com pulso e instabilidade hemodinâmica, um cenário diferente da PCR.

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